Обязательное медицинское страховании в Российской Федерации (ОМС) в 2020 году

Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2020. Особенности оформления и необходимые знания.

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему страхования, вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Такой полис дает право человеку на получение амбулаторной, скорой и стоматологической помощи в любой медицинской организации. Теперь это возможно даже за пределами региона.

Данный документ нужно предъявлять при посещении поликлиники, а также при вызове скорой помощи. Также это необходимо делать при диспансеризации, оказании стоматологической помощи.

Определения

О сторонах соглашения

Одной из сторон соглашения становится ФСС, куда уплачивается 3,6% с заработной платы трудоустроенного человека. Другой стороной становится заявитель, у которого имеются проблемы со здоровьем.

Застрахованными лицами могут быть все граждане РФ, временно или постоянно проживающие на данной территории.

Также медпомощь вправе получить лица без гражданства. Исключение – высококвалифицированный персонал и их членов семьи.

Также вправе получить помощь все лица, имеющие такое право:

• трудоустроенные по трудовому договору или документу ГПХ, предметом которого становится выполнение работы или оказание услуги;
• граждане, кто работает сам на себя. К таковым относят ИП, адвокатов;
• граждане, кт является членами крестьянского хозяцства;
• граждане, кто является членом семейства общин коренных народов Северной Сибири и Дальнего Востока;
• неработающие специалисты;
• несовершеннолетние дети;
• все граждане пенсионного возраста;
• люди, которые обучаются на очной форме обучения любого учреждения;
• безработные люди, кто стоит на учете в Центре занятости;
• если один родитель занят уходом за ребенком до 3–ех лет;
• специалисты трудоспособного возраста, которые занимаются уходом за малышом–инвалидом,
• инвалидом первой группы, недееспособным 80– летним гражданином.

Страховщиками здесь становятся:

• все лица, которые производят выплаты вознаграждения физическим лицам;
• компании;
• ИП;
• физические лица, кто не признан в статусе ИП;
• ИП, которое занимается частной практикой.

Если это неработающий контингент граждан, то страховщиком становится исполнительный орган власти субъекта РФ.

Законные основания

Регламентирует вопрос Федеральный закон от 29.11.10 года № 326 Об обязательном медицинском страховании в России.

Здесь оговариваются следующие вопросы:

• общие положения, где регулируется предмет, правовые основы и основные понятия, принципы;
• полномочия России в данной сфере, права и обязанности уполномоченного органа;
• кто является субъектом, страхователем, страховщиком;
• права и обязанности всех вышеперечисленных контингентов;
• финансовое обеспечение – размер взноса, порядок и сроки уплаты, ответственность за нарушения, состав, формирование и размещение свободных средств;
• правовое регулирование территориальных органов;
• программы ОМС как базовые, так и территориальные;
• система договоров об оказание услуг медицинского характера;
• контролирование сроков, объема и качества услуг;
• организация учета в системе ОМС, полис страхования;
• модернизация здравоохранения, обеспечение.

Также регулирует вопрос Федеральный закон от 21.11.11 года № 323 Об основах охраны здоровья граждан в России, где прописаны предметы регулирования, основные принципы и права, доступность и недопустимость отказа.

Федеральный закон от 16.07.99 года № 165 Об основах обязательного страхования регулирует вопрос о законодательстве, правах и обязанностях сторон.

Условия договора отображаются в постановлении директора Федерального фонда ОМС Тарановым от 03 октября 2003 года № 3856/30–3/и.

Как происходит организация и финансирование фонда

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

 Какой банк дает кредит в декретном отпуске смотрите в статье: кредит в декретном отпуске.

О социальном налоговом вычете на обучение, читайте здесь.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

По действующему законодательству на данный момент существует несколько групп субъектов управления. Именно они заключают договоры на осуществления страховых выплат, аккумулируют страховые взносы и направляют на конкретное целевое использование.

То есть фактически это страховщик. Но они имеют различия и ограниченные полномочия.

Как он выглядит

Полис бумажный представлен на бланке строгого образца, где прописывается ФИО застрахованного, его адрес и прикрепление к медицинскому учреждению. Имеет синий цвет с белыми ставками.

Полис электронный представлен в виде пластиковой карты с ФИО, датой рождения и фотографией. Прикрепление делает само медицинское учреждение при обращении.

Какие бывают виды

На данный момент выделяют несколько видов:

Реестр оказываемых услуг

Перечень услуг, предоставляемых на условиях заключения ОМС:

• выбор медицинского учреждения;
• бесплатная медицинская помощь и медикаментозная;
• получения сведений об объеме услуг и видах;
• защита прав и интересов заявителя;
• возмещение ущерба при нанесении ущерба при оказании медпомощи;
• выбор страховщика и медицинской компании;
• оказание медицинской помощи вне очереди при наличии удостоверения, подтверждающего льготы;
• выбор врача;
• бесплатная скорая, специализированная, профилактическая помощь.

Также можно обратиться к медперсоналу для лучения зубов.

В рамках полюса:

• консультация;
• лечение пародонтоза, кариеса, абсцесса;
• заболевания слюнных желез, прорезывание зубов, удаление камней, вывихов;
• применение анестезии и осуществление снимков.

Условия договора

Обязательное условие договора – бесплатное оказание медицинских услуг из выше представленного перечня. В нем прописывается страхователь и страховщик, а также права и обязанности сторон.

При необходимости прописывается возможность предоставления платных услуг, не входящих в перечень бесплатной медицинской помощи. Образец договора обязательного медицинского страхования можно скачать здесь.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

• дата заключения;
• наименование страховщика;
• основание для деятельности;
• предмет договора;
• объем медпомощи;
• дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

• паспорт гражданина России;
• СНИЛС;
• свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;
• заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно части 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

• подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;
• подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление больничного в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.

Формируется из двух составляющих:

• в виде взноса ОМС от работодателей, ИП;
• платежей из бюджета России за неработающих граждан.

Страховые взносы работодатели делают за счет:

• организации всех начислений для формирования базы для начисления взносов;
• исчисление суммы взноса в бюджет.

 Какой минимальный размер пособия по временной нетрудоспособности в 2020 году узнайте из статьи: размер пособия по временной нетрудоспособности.

Как назначается трудовая пенсия по случаю потери кормильца, читайте здесь.

 Что это такое расчет отпускных после декретного отпуска, смотрите здесь.

Компании с лучшими требованиями

Здесь можно выделить следующие компании:

Представленные компании покрывают практически все риски и медицинские услуги.

Оформить ОМС можно у работодателя, трудоустраиваясь официально. Каждый работодатель должен уплачивать взносы в размере 3,6% от зарплаты.

После этого формируется страховая база и направляется из Федерального уполномоченного органа в территориальный.